فرم تحویل نمونه(الیزا، مولکولی ،استرس اکسیداتیو، کشت سلولی)
فرم تحویل نمونه
مشخصات در خواست کننده
نام و نام خانوادگی: ...............................................................
رشته تحصیلی یا فعالیت: ......................................................
مشخصات نمونه :...................................................................
نوع نمونه: پلاسما£ سرم£ مایع رویی کشت سلول£
بزاق £ ادرار£ سایر£
تعداد کل نمونه:....................................................................
در صورتی که گزینه سایر را پر کرده اید ، لطفا نام ببرید ............................................................................
منبع نمونه: انسانی £ موشی £ رت £
در صورتیکه دو نوع نمونه انسانی و موشی همزمان مورد درخواست باشد لطفا برای هر کدام فرم جداگانه
تکمیل فرمایید.
موضوع یا زمینه تحقیق:........................................................................................................................................
سایر توضیحات (در صورت نیاز) :
امضای تحویل دهنده امضای تحویل گیرنده
نام و نام خانوادگی نام و نام خانوادگی
تاریخ تاریخ
|
ردیف |
نوع نمونه |
شماره ها و یا مشخصات نمونه |
تعداد نمونه |
سایتوکاین مورد سنجش |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|